《关于开展中医优势病种付费工作的通知》的政策解读

根据《国家中医药管理局综合司 国家医疗保障局办公室关于印发适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录的通知》（以下简称《推荐目录》）要求，在2025年中医优势病种付费试点的工作基础上，省医保局、省卫生健康委联合印发《关于开展中医优势病种付费工作的通知》（以下简称《通知》），于2026年1月1日起正式执行，为便于医疗机构和广大参保群众知晓了解，现对有关内容解读如下：

一、出台《通知》的背景

为深入贯彻落实国家关于中医药传承创新发展的战略部署，我省于2025年1月1日启动中医优势病种付费试点工作，省本级、昆明市、玉溪市为试点地区。试点期间成效显著，实现了服务规模扩大、费用有效控制、基金效益提升的多方共赢。为持续推进中医优势病种付费试点工作，省医保局、省卫生健康委深入开展调查研究，依据国家推荐目录，适当增加了病种和新增扩大试点州（市），形成了《通知》，助力中医药事业更好地传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求。

二、如何认定中医优势病种

根据国家医保局《推荐目录》，在延续我省2025年执行的中医优势病种基础上，结合实际，按结算人次排序，新增纳入结算人次最高的11个病种。符合条件的中医优势病种病例，需同时满足病种的主病属于该病种范围的“中医疾病名代码”、主要诊断属于该病种范围的“西医诊断名称”及“西医诊断编码”范围。云南省中医优势病种共20个（见附件）。

三、中医优势病种的支付标准

在DRG付费中，20个中医优势病种可在原费率基础上提高10个百分点；同时满足“中治率”达到40%及以上的，最多可增加不超过20个百分点。

四、《通知》执行时间和范围

《通知》自2026年1月1日起在省本级、昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、丽江市、临沧市8个统筹地区二级及以上定点医疗机构实施，《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于开展中医优势病种付费试点工作的通知》（云医保〔2024〕76号）同时废止。