证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人或其它组织

名    称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

申请人签名或盖章

申 请 时 间

所

需

信

息

情

况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

选    填    部    份

所需信息的索引号

所需信息的指定提供载体形式

□ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

是否申请减免费用

□    申请（提供相关证明）

□    不申请

获取信息的方式

□ 邮寄 □ 快递  □ 电子邮件

□ 传真  □ 自行领取/当场阅读、抄录